摘要
目的 针对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并射血分数降低心力衰竭（HFrEF）患者的二次经皮冠状动脉介入治疗术（PCI），结合临床特征和生物标志物分析二次PCI的原因和影响因素，为未来的干预策略提供方向。方法 回顾性分析 2022年 1月至 2023年 7月在湛江中心人民医院医治的 295例 STEMI合并 HFrEF患者的临床资料。统计接受二次PCI的原因，多因素logistic回归分析STEMI合并HFrEF患者二次PCI的影响因素。结果 接受二次PCI的发生率为18.9%。接受二次PCI的原因分别是支架内再狭窄（32.1%）、发生新的冠状动脉病变（26.8%）、多支血管病变（21.4%）、心律失常（8.9%）、心肌缺血（7.1%）、血栓形成（3.6%）。不完全血运重建、糖尿病病程 > 5 a、入院 Gensini评分 > 100分、术后血管生成素Ⅱ是 STEMI合并 HFrEF患者接受二次 PCI的独立危险因素，而术后激肽释放酶 1则是独立保护因素（P < 0.01或 0.05）。结论 接受二次 PCI的影响因素众多，支架内再狭窄是接受二次 PCI的最常见原因。
关键词
Abstract
Objective To analyze the causes and influences of secondary percutaneous coronary intervention (PCI) for patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) combined with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) in the context of clinical features and biomarkers, and to provide direction for future intervention strategies. Methods Statistical analysis of the reasons for underwent secondary PCI, and multiple logistic regression analysis of the influencing factors of underwent secondary PCI in patients with STEMI complicated by HFrEF. The acceptance of secondary PCI was subjected to statistical analysis to determine its reasons, and the influencing factors of secondary PCI in patients with STEMI and HFrEF were analyzed by multivariate logistic regression. Results The incidence of undergoing secondary PCI was 18.9%. The reasons for undergoing secondary PCI were as follows: stent restenosis (32.1%), new coronary artery disease (26.8%), multivessel disease (21.4%), arrhythmia (8.9%), myocardial ischemia (7.1%), and thrombosis (3.6%). Incomplete revascularization, diabetes duration > 5 years, admission Gensini score > 100, and postoperative angiopoietin II were identified as independent risk factors for undergoing secondary PCI in patients with STEMI complicated by HFrEF, while postoperative kallikrein-1 was an independent protective factor (P < 0.01 or P < 0.05). Conclusion There are many factors that can affect the undergoing secondary PCI,stent restenosis is the most common cause of underwent secondary PCI.
ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）合并射血分数降低心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction， HFrEF）是心内科常见危重症[1]。近年来，在社会老龄化加速以及老百姓生活节奏加快等因素的作用下，STEMI合并HFrEF的发病率呈逐年上升趋势[2]。经皮冠状动脉介入治疗术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是目前帮助 STEMI患者完成心肌血运重建（myocardial revascularization，MR）的主要治疗方案[3]，然而10.0%~30.0%患者行PCI后仍需要接受二次 PCI，特别是 STEMI 合并 HFrEF 患者的发生率更高，这对患者的预后及经济压力等均造成严重的影响，因此寻找接受二次PCI的原因及特异、灵敏的接受二次PCI影响因素具有重大的临床意义[4]。本研究通过探讨 STEMI 合并 HFrEF 患者接受二次 PCI 的原因及影响因素，从而为 STEMI 合并 HFrEF 患者PCI后再次MR的预防等提供新的临床依据。
1 资料和方法
1.1 病例资料
本研究得到湛江中心人民医院医学伦理委员会的批准（IIT-2024067-04）。回顾性分析 2022 年 1 月至2023年7月在湛江中心人民医院医治的295例 STEMI合并HFrEF患者的临床资料，均符合本研究的纳入和排除标准。纳入标准：（1）STEMI 和 HFrEF 的诊断符合指南中的诊断标准[5-6]；（2）初治患者；（3）均由主任医师行PCI；（4）术后按规定定期随访1 a。排除标准：（1）合并恶性肿瘤者、严重肝肾等重要脏器功能不全者；（2）接受二次 PCI 为计划内；（3）PCI后不按照医嘱用药者；（4）近半年内有周围血管病变、输血史、脑卒中或手术史者；（5）临床资料不齐全者。
1.2 STEMI合并HFrEF患者接受二次PCI的原因
患者行 PCI 后每个月门诊随访 1 次，如病情有变化随时就诊。术后半年和 1 a行复查造影。随访时间为 1 a。统计 PCI后 1 a 接受二次 PCI的构成比及原因（支架内再狭窄、发生新的冠状动脉病变等）。
1.3 STEMI 合并 HFrEF 患者接受二次 PCI 的影响因素分析
根据 PCI 后 1 a 是否接受二次 PCI 将患者分为再次MR组和对照组。统计两组接受二次PCI的影响因素（年龄 ≥ 60 岁、男性、糖尿病病程 >5 a/例、吸烟、术前 NYHA 分级 >Ⅱ级、心外膜脂肪组织厚度、术后按医嘱用药、入院Gensini评分>100分、术后血管生成素Ⅱ、术后激肽释放酶 1、高血压病 >5 a、饮酒、不完全血运重建）。分析时先进行接受二次PCI 单因素分析，随后以接受二次 PCI 为因变量进行多因素分析。
1.4 统计学处理
统计学处理软件为 SPSS 24.0。计数资料以频数和百分比表示，采用卡方检验。计量资料先进行正态性及方差齐性检验，符合正态分布且方差齐性，以均数 ± 标准差表示，采用 t检验。在接受二次 PCI 的单因素分析中，将差异有统计学意义的影响因素纳入多因素 logistic回归分析，进一步分析接受二次 PCI 的影响因素。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 STEMI合并HFrEF患者接受二次PCI的原因
STEMI 合并 HFrEF 患者 PCI 后 1 a 接受二次 PCI 的构成比为 18.9%（56 例）。56 例 STEMI 合并 HFrEF 患者 PCI 后 1 a 接受二次 PCI 的原因分别是支架内再狭窄（32.1%，18例）、发生新的冠状动脉病变（26.8%，15 例）、多支血管病变（21.4%，12 例）、心律失常（8.9%，5例）、心肌缺血（7.1%，4例）、血栓形成（3.6%，2例）。
2.2 STEMI 合并 HFrEF 患者接受二次 PCI 的单因素分析
影响因素糖尿病病程 >5 a、入院 Gensini 评分、术后血管生成素Ⅱ、术后激肽释放酶 1 和不完全血运重建在两组间的差异均有统计学意义（均 P<0.05）。见表1。
2.3 STEMI 合并 HFrEF 患者再次 MR 的多因素分析
不完全血运重建、糖尿病病程 >5 a、入院 Gensini 评分 >100 分、术后血管生成素Ⅱ是 STEMI 合并 HFrEF 患者接受二次 PCI 的独立危险因素，而术后激肽释放酶 1 则是独立保护因素（P<0.01 或 0.05）。见表2。
3 讨论
PCI 是目前治疗 STEMI 合并 HFrEF 常用的有效方案，其能够有效 MR，进而降低患者心肌的损伤，但部分STEMI合并 HFrEF患者行PCI后仍存在较高的再次 MR 风险[7-8]。STEMI 合并 HFrEF 患者 PCI 后 1 a 接受二次 PCI 的构成比为 18.9%，略高于以总体 STEMI 患者为研究对象的 14.80%[9]，但与 PCI 术后仍有 10.0%~30.0% 的患者需要接受二次 PCI的结论相符[4]。再次 MR原因众多，其中以支架内再狭窄最为常见，这与其他地区报道的类似[10]，原因可能如下：PCI 治疗是以损害心脏的血管内膜为代价，而且这种损伤几乎无法避免，而PCI后常有激活血小板（血管平滑肌细胞过度增殖、炎症介质活化、冠状动脉内皮剥离）等因素存在，因此如果患者处理不当可导致支架内再狭窄进而需要接受二次 PCI[11-12]。接受二次 PCI 原因排列第二的是发生新的冠状动脉病变，原因可能与行 MR 患者常存在慢性闭塞病变，当行MR 1 a后部分血管已经发展到慢性完全闭塞病变有关[13]。
表1STEMI合并HFrEF患者接受二次PCI的单因素分析
表2STEMI合并HFrEF患者再次MR的多因素分析
临床上常因为患者合并症（例如糖尿病），某些复杂的冠状动脉解剖结构导致完全血运重建难以实现和手术风险等因素从而导致患者只能行不完全血运重建[14]。本研究表明，不完全血运重建是 STEMI 合并 HFrEF 患者接受二次 PCI 的独立危险因素，而且是众多因素中影响最大的独立危险因素 （P= 0.005），原因可能如下：（1）行不完全血运重建 STEMI合并 HFrEF患者常存在血管状况常比较差、其他重要器官功能状况欠佳、冠状动脉病变复杂程度高等不利因素[15]。（2）不完全血运重建患者的靶血管血运没有得到完全、彻底的恢复，当患者在术后遇到情绪大幅波动、过度劳累等不良因素时会导致病情加重进而需要接受二次 PCI[7]。（3）血运重建程度与冠心病患者 PCI 后的预后关系密切，而不完全血运重建患者的心血管不良事件发生率相对高[16]。糖尿病病程 >5 a 之所以是 STEMI 合并 HFrEF 患者接受二次 PCI 的独立危险因素，原因可能是：（1）糖尿病患者的冠脉粥样硬化斑块再次形成与破裂的风险高，因此再次出现心肌梗死而需要接受二次 PCI 的概率也明显较高[7]。（2）冠心病合并糖尿病患者常存在微循环灌注低下、血管内皮舒缩功能异常和小血管病变多，而且病程越长血管病变越严重，甚至患者在接受规范治疗的情况下，血管病变的进展速度也较快[17]。（3）糖尿病患者的血糖异常可导致各种代谢途径障碍及氧化应激增强，进而促进动脉粥样硬化，最后增加接受二次 PCI 的概率[18]。入院 Gensini 评分 >100 分也是 STEMI 合并 HFrEF 患者接受二次PCI的独立危险因素，这可能与Gensini评分是一种评估冠状动脉粥样硬化负荷程度的评分系统，可客观反映和评估罪犯血管的病情，入院 Gensini评分越大，冠状动脉粥样硬化和 HFrEF病情越严重，PCI 术后心血管不良事件发生率也越高有关[19]。术后血管生成素Ⅱ是 STEMI 合并 HFrEF 患者接受二次PCI的独立危险因素，原因可能是：血管生成素Ⅱ是肾素-血管紧张素-醛固酮系统主要的效应分子，可诱导氧化应激反应，介导产生大量活性氧自由基，从而导致患者的血管内皮损伤和心肌细胞损伤，目前研究表明，PCI后的血管生成素Ⅱ与冠状动脉病情呈正相关性，因此术后血管生成素Ⅱ 浓度越高，需要接受二次 PCI 的概率也越高[20]。值得注意的是，术后激肽释放酶 1 是 STEMI 合并 HFrEF 患者接受二次 PCI 的独立保护因素（b =-0.180），原因可能是：激肽释放酶 1 是一种组织激肽释放酶，广泛表达于心血管组织中，高表达可抑制心肌细胞凋亡和纤维化，促进血管生成，也可调控血压、平衡电解质及血管微循环，维持心血管内环境稳定，减轻心肌细胞损伤，因此高水平激肽释放酶1可有效降低接受二次PCI的概率[21]。
综上所述，STEMI 合并 HFrEF 患者接受二次 PCI的构成比较高。接受二次 PCI原因以支架内再狭窄最为常见。不完全血运重建、糖尿病病程>5 a、入院 Gensini 评分 >100 分、术后血管生成素Ⅱ是 STEMI 合并 HFrEF 患者接受二次 PCI 的独立危险因素，而术后激肽释放酶1则是独立保护因素。