摘要
目的 观察颅骨CT三维重建在枕下乙状窦后入路听神经瘤开颅术中的应用价值。方法 回顾性分析 12 例利用颅骨CT三维重建技术行乙状窦后入路听神经瘤开颅手术患者的临床、影像学资料。在CT三维重建图像的颅骨内侧、外侧图上，先标记横窦乙状窦交界点，再测量标记点与二腹肌沟顶点及星点距离。术中将术前测量的两个距离作为半径，分别以二腹肌沟顶点及星点作为圆点画圆，两圆的上面交叉点即为“关键孔”钻孔点。结果 每个病例都顺利暴露了横窦乙状窦交接处边缘，术中未发生静脉窦受损。术后CT显示骨瓣复位良好。结论 颅骨CT三维重建技术有助于确定横窦乙状窦交接处位置，操作简单快捷，避免静脉窦损伤，减少骨缺损。
Abstract
Objective To observe the application of three-dimensional cranial CT reconstruction in craniotomy of acoustic neuroma through suboccipital retrosigmoid approach. Methods Clinical and imaging data of 12 patients with acoustic neuroma who underwent retrosigmoid approach craniotomy were retrospectively analyzed. On the medial and lateral views of 3D skull, the transverse-sigmoid sinus junction (TSSJ) was marked first, and then the distance between the marking point and the vertex and asterion of the digastric groove was measured. During the operation, two preoperatively measured distances were used as the radius, and the vertex and asterion of the digastric groove as the dots to draw a circle. The crossing point of the two circles was the“key-hole”. Results The margin of TSSJ was successfully exposed in each case, and no venous sinus was damaged during operation. Postoperative CT showed good restoration of bone flaps. Conclusion 3D cranial CT reconstruction is simple and rapid for determining the position of TSSJ. Its use can avoid venous sinus injury and reduce bone defect.
在枕下乙状窦后入路开颅手术中，术前准确定位横窦及乙状窦的位置是非常重要的，不仅能确定术中第一个钻孔（即“关键孔”）的位置，而且能避免横窦或乙状窦的损伤出血。一般情况下，神经外科医生主要依靠个人经验以及颅骨骨性标志（比如星点、乳突后缘等）进行定位，但由于颅骨表面标志与内部解剖结构之间存在较大的个体差异，常常导致开颅骨瓣范围不够，需要进一步磨除骨缘来扩大骨窗，这样不仅增大了静脉窦损伤的风险，还容易导致骨缺损面积过大、手术时间延长等问题。随着现代影像技术的进步，CT三维重建技术可以准确地呈现患者个体化数据，已经广泛用于临床实践。在本研究中，术者利用颅骨CT三维重建技术来定位横窦与乙状窦交界处位置，进一步探讨其在听神经瘤开颅手术中的应用意义。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2019 年 7 月至 2024 年 3 月我院利用颅骨 CT 三维重建技术行听神经瘤切除术的 12 例患者资料，其中男 6 例，女 6 例；年龄 24~71 岁，平均 （53.8±14.9）岁；左侧开颅 6 例，右侧开颅 6 例。一般的临床资料具体见表1。
1.2 颅骨CT三维重建
患者常规行颅脑CT扫描（西门子，64 排CT机），采集完成后利用 1 mm 薄层图像通过容积渲染方法重建，在三维可视化编辑器窗口进行编辑，使用裁剪工具去除对侧颅底及颅盖骨等，只留下病变同侧颅底三维图像（图1）。观察颅底内侧面，找到横窦及乙状窦沟的位置，在其交接处下缘使用“圆切”工具切出约 1 cm模拟的“关键孔”（图2）；将CT三维图像“翻转”180°，在颅底外表面观察模拟的“关键孔”并标记其中心点为A，根据颅骨表面标志，找出星点（标记为 B）及二腹肌沟顶点（标记为C），分别测量并记录星点及二腹肌沟顶点与“关键孔”中心点的直线距离，标记为AB、AC（图3）。
表112 例枕下乙状窦后入路听神经瘤切除患者信息
TSSJ暴露：横窦乙状窦交接处显露；静脉窦损伤：横窦或乙状窦破裂出血；不必要骨缺损：除钻孔和铣刀切除部分以外的骨缺失。
图1颅骨CT三维重建外侧面及内侧面图像
图2颅骨CT三维重建上使用“圆切”工具模拟出关键孔
图3关键孔中心点A、星点B、二腹肌沟顶点C、测距离AB及AC图
1.3 手术方法
患者取侧卧位，上手术三钉头架（Mayfield，美国） 固定头部，手术切口均采用弧形切口或直切口，常规消毒铺巾，逐层切开皮肤、皮下组织，钨针单极电凝器分离肌肉，显露颅骨，确定星点（B）及二腹肌沟顶点（C），利用术前颅骨CT三维重建测量的结果AB及AC作为半径，B及C点作为圆点作圆，两圆的上方交点即为 “关键孔”中心点A（图4）。使用电钻钻孔，铣刀铣开颅骨，取下骨瓣，观察横窦与乙状窦交界处定位是否准确。
2 结果
利用颅骨CT三维重建技术测量左侧星点与“关键孔” 中心点的距离为 5.6~14.5 mm，平均（11.4± 3.2）mm，二腹肌沟顶点与关键孔距离为 11.0~20.0 mm，平均（16.9±3.3）mm；右侧星点与“关键孔”中心点距离为 4.1~12.9 mm，平均（9.2±2.9）mm，二腹肌沟顶点与关键孔距离为 14.0~23.8 mm，平均（18.1±4.5）mm。所有病例均能顺利暴露横窦与乙状窦交界处边缘（图5A），无静脉窦损伤出血，铣刀一次成形骨瓣，术后无大范围骨质缺损（图5B）。
图4术中确定“关键孔”钻孔点A图
图5颅骨CT三维重建辅助下听神经瘤切除开颅术中表现及术后CT骨窗图像
3 讨论
在乙状窦后入路听神经瘤切除手术中，开颅术中正确识别横窦及乙状窦位置不仅可以有效地避免静脉窦损伤以及减少不必要的骨切除，还能够缩短开颅时间、为后续的肿瘤切除提供良好的暴露空间[1]。因此，找到横窦与乙状窦交界处（TSSJ），确定“关键孔”进行钻孔就是开颅的关键。
早期，神经外科医生常以人字缝、枕乳缝、顶乳缝的交叉点，即星点作为横窦与乙状窦的交界处[2]。然而，一系列研究表明，由于星点的变异性较大，使用星点作为横窦乙状窦交界处标志开颅，静脉窦损伤的风险大大增加，因此以星点作为TSSJ标志并不可靠[3]。
目前认为，横窦体表投影为枕外隆凸与颧弓连线，乙状窦的投影为顶乳缝前角到乳突尖连线，最常用的方法是在星点下方 2 cm钻孔，铣下骨瓣后用咬骨钳进一步扩大骨窗直至暴露TSSJ[4]，这种方法虽然可以降低静脉窦损伤的风险，但骨瓣缺损范围较大，延长了手术时间。
随着神经导航和机器人辅助技术的出现，精准开颅以及脑病损切除已经成为现实，但并非所有的医院都有这种设备，其昂贵的使用费用及复杂的手续，限制了其的普及推广。相反，CT和MRI检查是听神经瘤患者术前常规检查，并且可以为患者提供精确的个体化数据，研究表明，利用CT成像数据作为枕下乙状窦后入路开颅手术的引导工具，有助于正确钻孔，避免静脉窦损伤出血[5]。同样的，MRI检查也可以准确定位 TSSJ以及乳突导静脉的真实位置[2]。
Hamasaki 等[6]介绍了一种不需要神经导航的简单方法，即利用CT三维成像技术将横窦乙状窦复合体投影到颅骨外表面，该文设置了 4 个参考点（星点、乳突尖、枕外隆突、颧弓根部）建立坐标系来确定TSSJ 位置，但有两个点（枕外隆突、颧弓根部）位于手术视野以外，限制了其临床应用。罗正祥等[7]借鉴Hamasaki 等介绍的方法并加以改进。术前利用 3D-CT影像在颅骨内侧面上根据横窦乙状窦交界处设计“关键孔”，在外侧面测量星点至“关键孔”距离以及星点至“关键孔”中心连线及星点至二腹肌沟连线组成的角度，术中做一个角度与距离相等的纸片模型；然后，将纸片上应用到开颅术中，定位“关键孔”；该方法解决了参考点在术野之外的弊端，但需要测量角度及制作卡片，步骤较多，易导致误差发生，正如作者所说 40 例中有 6 例未能清晰暴露。Xia等[8]提出了一种不需要测量角度及制作卡片的利用三维CT重建图像模拟“关键孔”的技术，他们也是利用CT三维图像在颅骨内侧面设计“关键孔”，然后在颅骨外侧面以连接二腹肌顶点和星点的直线建立直角坐标系，将“关键孔”中心的位置以坐标形式展现，术中复现坐标系以及“关键孔”坐标点，该方法较前更加实用。
在前人研究的基础上，本文提出了更加简单便捷的“三点两圆”确定“关键孔”的方法。即术前利用颅骨CT三维重建图像，在内侧面根据横窦乙状窦交界处设计“关键孔”，在外侧面测量星点至“关键孔”距离以及二腹肌沟顶点至“关键孔”距离，术中在颅骨表面找到星点及二腹肌沟顶点，以此两点作为圆点，分别以上述的两个距离作为半径画圆，两圆上方交叉点即为“关键孔”中心点，在此点处钻孔，本研究中的 12 例患者均顺利暴露TSSJ位置。
颅骨CT三维重建图像获取简单快捷，不需要注射造影剂及进行额外的检查，不需要高级的编辑软件，患者常规行颅脑CT扫描后，其 1 mm薄层图像通过容积渲染方法即可重建出颅骨三维图像，在其内侧面横窦及乙状窦沟清晰可见，可以精准的确定TSSJ位置，使用自带的“圆切”工具就可以模拟“关键孔”，并可在颅骨的外侧面精准测量星点、二腹肌顶点到“关键孔”中心点的距离。Hu等[9]对 79 例患者的 149 张颅骨三维重建图像分析结果表明：星点位于乳突后缘延伸线附近，与延伸线的垂直距离为<15 mm，93.3% （139/149）的关键孔中心点位于其建立的坐标系圆点的 7 mm半径的圆内，此研究与我们的测量数据大致相同。
本研究尚有些不足。首先，这是一项回顾性研究。其次，本研究为单中心小样本数据，且局限于听神经瘤手术，结论可能存在偏倚，需要多中心更进一步的研究。
综上所述，颅骨 CT 三维重建技术结合“三点两圆”方法简单实用，有助于准确定位TSSJ，降低静脉窦损伤的风险，减少不必要的骨缺损，缩短手术时间。如果有多中心前瞻性研究证实该方法的可靠性，则是一种值得推广的枕下乙状窦后入路开颅辅助方法。