摘要
目的 探讨深圳市老年住院患者的共病疾病谱及其基于性别的差异。方法 收集 130564 名 2017-2018 年深圳市老年住院患者的资料，根据患慢性病的数量将共病疾病谱设为一、二、三、四型，再依性别-模式交叉分组进行分类统计分析。结果 83.15%的深圳老年住院患者存在共病情况，其中二型占 18.76%，三型占 17.44%，四型占 14.71%，四型以上占 32.24%。一型中占比最高的 3 种慢性病是老年性白内障、高血压和心脏病；二型最常见的 3 种共病组合是（高血压、老年性白内障）（高血压、心脏病）和（高血压、脑血管病）；三型的前 3 位组合是（高血压、糖尿病、老年性白内障）（高血压、脑血管病、心脏病）（高血压、糖尿病、心脏病）。四型前 3 顺位的组合是（高血压、糖尿病、脑血管病、心脏病）（高血压、脑血管病、外周血管疾病、心脏病）（高血压、糖尿病、脑血管病、外周血管疾病）。部分疾病或共病组合存在性别差异，如女性患老年性白内障、骨质疏松和（高血压、老年性白内障）的比例高于男性；男性患（高血压、慢阻肺、心脏病）和（高血压、糖尿病、慢性肾病、心脏病）的比例高于女性。结论 深圳市老年住院患者慢性病共病疾病谱较复杂，男女之间存在差异，高血压及与其他慢性病共病组合较为常见。
Abstract
Objective To identify a multimorbidity spectrum of elderly inpatients grouped by gender to provide scientific basis for rational allocation of health resources, clinical decision-making, and policy development. Methods The multimorbidity spectrum of elderly inpatients in Shenzhen China, from 2017 to 2018 was statistically analyzed based on the ICD-10 classification system, including single, dyad, triad, and quartet combinations. Results Multimorbidity was present in 83.15% of the participants, of which 18.76% were dyads model, 17.44% were triads model, and 14.71% were quartets model. The most prevalent three chronic diseases in single model are senile cataract, hypertension, and heart disease; the most common three combinations of multimorbidity in dyads model are （hypertension, senile cataract）, （hypertension, heart disease）, and （hypertension, cerebrovascular disease）; and the top three disease combinations in triads model are （hypertension, diabetes mellitus, senile cataract）,（hypertension, cerebrovascular disease, heart disease）, and （hypertension, diabetes mellitus, heart disease）. The top three disease combinations for quartets model are （hypertension, diabetes mellitus, cerebrovascular disease, heart disease）,（hypertension, cerebrovascular disease, peripheral vascular disease, heart disease）, and （hypertension, diabetes mellitus, cerebrovascular disease, peripheral vascular disease）. Some diseases or combinations showed gender differences, for example, females had higher proportions of senile cataract, osteoporosis, and the combination （hypertension, senile cataract） compared to males; while the proportions of male suffering from （hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, heart disease） and （hypertension, diabetes mellitus, chronic kidney disease , heart disease） were higher than that of female. Conclusion This study revealed the complexity of the spectrum of chronic disease multimorbidity, the differences between men and women, and the combinations of hypertension with other chronic diseases, which should be the focus of multimorbidity research and prevention.
Keywords
共病是指 2 种及以上慢性病长期共存于同一个体，包括躯体疾病共存、躯体-精神心理疾病共存，以及躯体疾病/精神心理疾病-老年综合征共存[1]。由于慢性病患病率的上升和人口老龄化的加剧，共病现象在全球范围内越来越普遍[2]，中国老年人的共病率从 12.9%到 95.1%不等[3]。共病并发症与生活质量下降、死亡风险增加、残疾、手术并发症、住院时间延长和医疗资源利用率增加有关[4-7]。越来越多的学者对共病进行研究，但大多集中于疾病之间的关联性[8-12]，没有针对共病疾病谱进行具体描述。本研究通过对老年人慢性病共病进行研究，建立老年人共病疾病谱，为医疗卫生资源配置、临床诊疗以及相关政策制定、慢性病预防、治疗及发病机制的研究提供参考。
1 资料和方法
1.1 数据来源
选取 2017-2018 年深圳各医疗机构住院的老年患者的电子病历主页，共提取 130 564 份年龄≥ 65 岁、至少患有 1 种慢性病[基于已有的研究[13-15]，排除了占比低于 1%的慢性病，根据ICD-10 编码对占比较高的 40 种常见慢性病（表1）]的住院患者的病历主页，提取的数据包括患者的社会人口学特征（性别和年龄）和慢性病诊断信息。患者入选标准包括：（1） 2017 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日期间所有住院记录中至少诊断为上述 40 种疾病中的 1 种；（2）记录中的年龄为 65 岁或以上。排除标准为其他信息（比如性别、年龄）存在缺失则删除。
1.2 方法
共病疾病谱根据患慢性病的数量将纳入研究的老年住院患者分为 5 类，即：一型（仅患 1 种慢性病）、二型（仅患 2 种慢性病）、三型（仅患 3 种慢性病）、四型 （仅患 4 种慢性病）、四型以上（患 5 种慢性病及以上），由于老年人慢性病之间的关联异常复杂，尤其是多种疾病之间的关系，且既往关注慢性病共病模式研究中很少探究五种及以上的共病模式，因此本研究重点关注 4 种及以下的慢性病共病疾病谱。共病疾病谱的统计描述涉及性别、例数和构成比。性别与四种模式交叉组合形成 8 个亚组，例数、构成比用于描述共病患者在各个模式及亚组分布情况。分析流程如图1所示。
表1纳入分析的 40 种慢性病 ICD-10 编号
1.3 统计学处理
采用R3.4.0 对数据进行清洗和整理，通过 SPSS 25.0 的卡方检验比较不同性别慢性病或共病比例的差异，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 全部参与者的特点
本研究共纳入 130 564 名符合条件的参与者， 83.15%的参与者患有共病，其中 22 004 人患有一种疾病（占 16.85%），24 493 人患有 2 种疾病（占 18.76%）， 22 772 人患有 3 种疾病（占 17.44%），19 204 人患有 4 种疾病（占 14.71%），42 091 人患 5 种及以上疾病（占 32.24%）。根据性别-模式交叉分组，本研究共有 8 个亚组，具体人群特征见表2。
2.2 每种模式的前 10 顺位疾病或共病组合特点
表3~6列出各型中全部参与者、男性患者和女性患者中前 10 顺位慢性病或疾病组合例数和占比情况。其中，一型中占比最高的 3 种慢性病是老年性白内障、高血压和心脏病，分别占 25.76%、12.97%和 7.18%，见表3。二型中最常见的 3 种共病组合是（高血压、老年性白内障，10.96%）（高血压、心脏病，6.86%）（高血压、脑血管病，6.74%），见表4。三型中前 3 顺位共病组合分别是（高血压、糖尿病、老年性白内障，3.94%） （高血压、脑血管病、心脏病，3.70%）（高血压、糖尿病、心脏病，3.23%），见表5。四型中前 3 顺位的共病组合是（高血压、糖尿病、脑血管病、心脏病）（1.84%）、（高血压、脑血管病、外周血管疾病、心脏病）（1.73%）和 （高血压、糖尿病、脑血管病、外周血管疾病）（1.33%），见表6。在上述三型和四型模式的前 10 顺位共病组合中都包含高血压。
2.3 每种模式的前 10 顺位疾病或共病组合的性别差异
一型的前 10 顺位疾病患病总例数为 17 333 人，占一型的 78.77%。在男性组中，前 3 顺位疾病分别是老年性白内障、高血压和心脏病；在女性组中，前 3 顺位疾病分别是老年性白内障、高血压和骨质疏松。其中，女性患老年性白内障的占比（29.59%）高于男性（21.65%，P<0.001）。骨质疏松女性组（8.60%） 排在第 3 顺位，在男性组中未出现在前 10 顺位。不同性别的前 3 位二型共病组合模式是一致的，但在顺位和占比上存在差异。高血压、老年性白内障是男性和女性组中占比最高的共病组合，但在女性组中占比（13.52%） 高于男性（8.33%）（P<0.001）。在三型中，（高血压、慢阻肺、心脏病）组合在男性组中顺位第 6（1.74%），在女性组中未出现在前 10 顺位，患病比例差异有统计学意义（P<0.001）。在四型中，（高血压、糖尿病、慢性肾病、心脏病）在男性组中顺位第 4 （1.35%），在女性组中顺位第 10（0.87%），患病比例差异有统计学意义（P=0.002）。
图1主要研究步骤的流程
表2研究人群的特征
表3一型疾病谱中前 10 位常见慢性病
表4二型共病疾病谱中前 10 位常见模式
表5三型共病疾病谱中前 10 位常见模式
表6四型共病疾病谱中前 10 位常见模式
3 讨论
在本研究中，高血压、糖尿病和心脏病经常出现在共病的组合中，出现的次数分别为 26、15、15 次（表4~6），表明这三种慢性病与其他慢性病共病的占比较高，应作为共病研究和预防的重点关注疾病。相比之下，恶性肿瘤只在二型中出现过 1 次，有文献指出可能是与恶性肿瘤的发病率较低有关[16]。
一型共病组合中，老年性白内障、高血压和心脏病是 3 种发病率最高的慢性病，这一结果与 2018 年中国健康长寿纵向调查的数据基本一致，其高发率可能受年龄、生活方式、遗传和社会经济因素影响[17]。有研究证实高龄是老年性白内障的独立危险因素[18]。一型共病组合中，老年性白内障和骨质疏松疾病的占比和顺位存在明显的性别差异：（1）女性患老年性白内障的占比高于男性，这一结果也与以往的研究结果一致，这可能与女性寿命比男性长及女性激素分泌水平与男性不同有一定关系[19]。（2）女性患骨质疏松的占比高于男性。这可能与女性产后因雌激素水平下降、哺乳期营养流失以及生活方式的改变、峰值骨量较低、预期寿命以及体型和体质因素的差异有关[20-23]。同样，（高血压、老年性白内障）共病组合表现的性别差异，也和上述因素有关。在三、四型中，可能因生活习惯和职业因素，与女性相比，男性更有可能吸烟和饮酒，更容易从事高压力职业，工作环境也更容易让他们接触到有害元素，可能是导致男性群体中（高血压、慢阻肺、心脏病）的发病率高于女性的原因[24]。对于（高血压、糖尿病、慢性肾病、心脏病），雄性激素、男性更倾向于内脏脂肪型肥胖，高盐高油的饮食习惯和就医习惯和依从性等多因素可能导致这种组合在男性中的占比高于女性[25]。
在二、三和四型中，最常见的前 3 位共病组合是高血压和其他慢性病的组合。三型和四型前 10 位常见的组合都包括高血压，关于高血压在共病组合频繁出现的可能原因有多种。高血压会与肥胖、高血糖和高脂血症等代谢问题并存，形成代谢综合征，增加共病的风险[26-30]。此外，国家对高血压的重视程度提高，加上高血压易于检测[31]，导致高血压的诊断率高于其他疾病，这可能是一个潜在的原因。
本研究存在一定的局限性，纳入的研究对象限定在深圳市住院患者，与全国老年人慢性病共病疾病谱可能存在偏倚。本研究旨在探索城市化程度较高地区老年患者共病情况的特点和规律，揭示不同慢性病组合的分布情况和性别间的基本差异，作为日后开展更深入的全国性研究的先导性工作。未来应计划开展多中心研究，纳入包括不同经济发展水平的城市和农村地区的老年患者数据以减少地区性偏倚的影响。同时，应扩大慢性病类型的覆盖范围，通过文献综述和专家讨论进一步优化病种选择，并尝试综合多种数据来源，包括根据患者的主诉、体检信息和既往病史记录，将一些潜在慢性病患者和可能存在的混杂因素纳入分析以更全面地反映老年患者的共病情况，从而更全面地探讨中国老年人共病疾病谱和深入探讨各类潜在混杂因素对共病模式的影响。
综上所述，本研究通过分析中国深圳老年人按性别分组的慢性病共病疾病谱，揭示了常见共病组合及其性别差异。不仅为进一步研究老年人共病提供科学参考，也为优化医疗卫生资源配置、改进临床诊疗策略以及制定相关公共卫生政策提供了依据，有助于推动老年人共病的综合防治工作。